Öget Öktem

Kaynak: Bu yazı İTF Nöroloji ders kitabından (04.03.2019 güncellemesi)

Nöropsikolojik değerlendirme, nörolojide yardımcı muayene yöntemlerinden biridir. Bu muayene beyin-davranış ilişkisi temeline oturan nöropsikolojik testlerle gerçekleştirilir. Bilindiği gibi karmaşık davranışlarımız, bilişsel işlevlerimiz, belli nöral sistemler aracılığı ile gerçekleşir. Bu nöral sistemler de, anatomik olarak, belli beyin yapılarının, belli beyin bölgelerinin ve bunlar arasındaki ileti yollarının faaliyetine dayanır. Nöropsikolojik testler, bu nöral sistemlerin ürünü olan karmaşık davranışlarımızı, bilişsel işlevlerimizi değerlendirerek, beynin bu yapılarının muayenesine katılmış olur. Bazı durumlarda nöropsikolojik testler tek muayene aracı olarak karşımıza çıkabilir, örneğin herpes ensefalitinin ya da Alzheimer hastalığının erken dönemlerinde beynin hareket ve duyu sistemleri dışında kalan bölgeleri etkilenmiş olduğu için, tek muayene aracı, bu hastalıkların tuttuğu beyin bölgelerinin aracılık ettiği mentâl işlevleri değerlendiren, bunlardaki bozulmaları gösteren nöropsikolojik testlerdir.

Nöropsikolojik muayenenin tarihsel gelişimine baktığımızda, nöropsikolojik testlerin ve tekniklerin ilk olarak tanıya ilişkin çözümlenmesi zor sorulara cevap getirmek amacıyla oluşturulduğunu görürüz. Nörologlar, ana semptomları psikolojik işlevlerde bozulma olan hastalıklarda ayırdedici tanı için daha etkili yöntemler arayarak; psikiyatristler hastanın davranış bozukluğunun “organik” mi “fonksiyonel” mi olduğunu ayırdetmeye çalışarak; nöroşirürjiyenler de lezyon lokalizasyonu konusunda klinik muayene ile ve zamanın görüntüleme yöntemleriyle cevap bulamadıkları soruları için yardım isteyerek psikologlara başvuruyorlardı. Nöropsikolojik ölçme ve değerlendirme araçları, yani nöropsikolojik testler, bütün bu sorulara cevap bulabilmek amacıyla geliştirilmeye başlandı.

Nöroradyolojik görüntüleme tekniklerindeki büyük ilerlemeler nedeniyle nöropsikologlar artık lezyon lokalizasyonu sorusu ile pek karşılaşmıyorlar. Nöropsikolojik testlerle lezyonun kabaca nerede olduğu, en azından hangi hemisferde olduğu, önde mi arkada mı bulunduğu belirlenebilse de, artık nöropsikolojik değerlendirme daha çok, aşağıda göreceğimiz amaçlarla istenilmektedir.

Nöropsikolojik Değerlendirme Ne zaman ve Hangi Amaçlarla İstenilir

I- Ayırt Edici Tanı Amacıyla: Yukarda kısaca değinildiği gibi, beynin hareket ve duyu sistemlerini tutmayan, dolayısıyla nörolojik muayeneye yansımayan hastalıklarda, nöropsikolojik muayene, tek yardımcı tanı yöntemi olabilir. Örneğin toksik ensefalopatilerde, herpes ensefalitinin başlangıç döneminde olduğu gibi. Demansın erken dönemlerinde de, bir demansiyel süreç başlamış mı, başlamamış mı sorusunun cevabı, nöropsikolojik değerlendirme ile gelebilir. Ayrıca, farklı demans tablolarının, örneğin bir Lewy Body demansı ile bir Alzheimer hastalığının birbirinden ayırt edilmesinde, gene nöropsikolojik muayene yardımcı olabilir.

Bazı psikiyatrik sendromların saf psikiyatrik mi olduğu yoksa organik bir demansiyel süreçle mi karışmış olduğu, gene nöropsikolojik muayene ile belirlenebilir. Bu arada, klinik olarak özellikle ayırdedilmesi zor olabilen depresyon ve organik demansın ayırt edici tanısında nöropsikoloji yardımcı olabilir.

Bunun dışında, nöropsikolojik değerlendirme prediktif bir rol de üstlenebilir; ileride bir nörolojik hastalığın ortaya çıkıp çıkmayacağı konusunda bir öngörüde bulunulabilir. Örneğin, ailesinde Hungtington Koresi bulunan bir kişinin ilerde kendisinin de bu hastalığa tutulabileceğine dair ilk ipucu, kognitif durumundaki belli belirsiz ve ancak çok ayrıntılı bir nöropsikolojik muayene ile yakalanabilecek bir değişiklik şeklinde kendini ortaya koyabilir.

II- Hastalığın izlenmesi amacıyla: Nöropsikolojik değerlendirme, hastalığın seyrinin izlenmesi, tedavinin planlanması ya da tedavinin değerlendirilmesi amacıyla da istenebilir. Nöropsikolojik muayenenin belli aralıklarla tekrarlanması, nörolojik hastalığın ne yönde geliştiğini (düzelmekte mi kötüleşmekte mi olduğunu); bu gelişmenin hızını (hastalığın hızlı mı yavaş mı ilerlemekte olduğunu) oldukça güvenilir bir şekilde gösterir. Belli aralıklarla tekrarlanan nöropsikolojik muayene, tedavinin hatta cerrahi girişimin planlanmasına da ışık tutar.

III- Rehabilitasyonun Planlanması Amacıyla: Ardında zedelenmiş mentâl işlevler bırakarak geçen hastalıklardan ve olaylardan (örneğin ensefalitler, ensefalopatiler, kafa travmaları, damarsal olaylar) sonra hastanın bir kognitif rehabilitasyon çalışmasına ihtiyacı olabilir; ya da afazilerde dil işlevlerinde rehabilitasyon gerekebilir. Kaybedilen ya da zedelenen mentâl işlevin rehabilitasyonunun nasıl yapılacağını planlamada gene nöropsikolojik muayeneden yararlanılır. Çünkü hastanın kognitif işlevlerinin o andaki durumunu bilmek, yani nelerin kaybolduğunu, nelerin ne yönde bozulduğunu ve nelerin kullanılabilir ya da en az zedelenmiş durumda olduğunu bilmek o belli hastanın durumuna uygun bir rehabilitasyon planı belirleyebilmek için gereklidir. Zaman içinde, rehabilitasyon programında hastanın becerilerindeki gelişmeye ve yeni gereksinimlere uygun değişiklikler yapmak için nöropsikolojik değerlendirmenin tekrarlanması gerekir.

IV- Araştırma Amacıyla: Nöropsikolojik testler ve değerlendirme yöntemleri, klinik dışında normal bilişsel işlevlerin araştırılmasında kullanılabildiği gibi, klinikte de çeşitli nörolojik hastalıklarda yapılacak araştırmalarda da (örneğin mentâl işlevlerin çeşitli hastalıklardaki profillerinin belirlenmesi gibi) kullanılabilir.

Nöropsikolojik Muayenede Göz Önünde Bulundurulması Gerekli Bazı Temel Noktalar

Bir nöropsikolojik değerlendirmede, başlangıçta kognitif süreçlerin tümünü tek tek muayene etmek ve problemli alanlarla karşılaştıkça muayeneyi o alanlara odaklayarak bunları daha ayrıntılarıyla araştırmak uygun olur.

Nöropsikolojik muayeneye hastanın uyanıklığını, dikkatini, haberdarlığını değerlendirerek başlamak ve bu muayeneyi sürdürmeye girişmeden önce hastanın konfüzyonda olmadığına, asgari bir dikkat tonusuna sahip bulunduğuna emin olmak gerekir. Hasta dikkatini toplayamıyorsa, hafif de olsa konfüzyonda ise, bütün diğer mentâl alanlarda (aritmetikten belleğe, bellekten vizüo-sposyal işlevlere kadar diğer mentâl alanlarda) bu durumuna sekonder bozulmalar gösterecektir. Dolayısıyla da bu durumdaki bir hastaya nöropsikolojik muayene yaparsak, bütün bu bilişsel alanların tümünün ayrı ayrı zedelenmiş olduğu gibi yanlış bir sonuca varabiliriz; oysa diğer alanlardaki bozuk performans hastanın dikkat bozukluğuna sekonderdir ve hastanın dikkati düzeldiğinde diğer mentâl alanlardaki performansı da düzelecektir. Bu nedenle, ileri dikkat bozukluğu, ileri motivasyon bozukluğu, hafif de olsa uyanıklık kusuru gösteren hastada diğer alanların muayenesine girişmemek gerekir.

Dil’deki bir bozukluk da benzer bir duruma neden olabilir. Hastanın dil sisteminde bir bozulma varsa, anlaması bozulmuşsa, testlerin yönergelerini iyi anlayamayabileceği için bütün diğer mentâl alanları değerlendiren testlerde de bu anlama bozukluğuna sekonder olarak bozuk bir performans sergileyebilir.

Şu halde, bir hastayla nöropsikolojik muayeneye girişirken, önce hastanın uyanıklığının, dikkatinin, motivasyonunun, anlamasının bu muayeneye devam etmeye uygun olup olmadığına karar vermek gerekir.

Nöropsikolojik muayene, ya da zihinsel durum değerlendirmesi, bütün bilişsel işlevlerin tek tek test edilmesi şeklinde düzenlenir dedik. Fakat bunu yaparken, bilişsel işlevlerimizin beyinde ayrı ayrı bağımsız birimler gibi örgütlenmediğini gözden kaçırmamak gerekir. Dolayısıyla da, “bölünmez bir bütün” diye düşünebileceğimiz bir davranış ya da işlev, beyin hasarını izleyerek bütünüyle değil de yalnızca bazı unsurları açısından parçalı bir şekilde bozulabilir. Örnek olarak, “okuma” becerisi bölünmez bir bütünmüş gibi düşünülebilir, ama “pür aleksi” denilen sendromda hasta önündeki yazıyı okuyamadığı halde, o kelimeyi oluşturan harfler kendisine sırayla sesli olarak sayıldığında, kelimeyi zihninden okuyabilir; yani “gördüğü yazıyı” okuma bozulmuştur ama, “işittiği yazıyı” okuma korunmaktadır. Bu nedenle, nöropsikolojik değerlendirme yapmak üzere hastaya test verirken ya da bu test sonuçlarını yorumlarken, zihinsel işlevlerin beyindeki nöral örgütlenmesini hep gözönünde tutmak gerekir. Ayrıca, belli bir işlevdeki bozulma, bir çok farklı beyin mekanizmasının herhangi birindeki bir zedelenmeye bağlı olabileceği gibi, tek bir sistemdeki zedelenme de birbirinden bağımsız gibi görünen bir çok bilişsel işlevin hepsinde birden bir bozulmaya yol açabilir. Bu ikincisine örnek olabilecek durumu az yukarıda belirtmiştik, ve dikkat’teki bir bozulmanın aritmetik, bellek, vizuo-spasyal işlevler gibi çeşitli işlevlerde başarısızlığa yol açabileceğini, dikkati bozulmuş bir hastaya mentâl muayene yapmayı sürdürürsek hemen her alanda başarısızlık görebileceğimizi söylemiştik. Birinci söylediğimize, yani “belli bir işlevdeki bozulmanın, bir çok farklı beyin mekanizmasının herhangi birindeki zedelenmeye bağlı olabileceğine” gelirsek, buna örnek olarak da, belli bir aritmetik testinden aynı kötü puanı alan 3 farklı hastayı düşünebiliriz; birinci hasta konsantrasyon bozulması nedeniyle akıldan kağıt kalemsiz hesap yapamadığı için, ikinci hasta bellek bozulması nedeniyle iki ya da üç basamaklı işlemlerin sonuçlarını aynı anda belleğinde tutamadığı için, üçüncü hasta da akalkülisi olduğu için aynı testten aynı başarısız puanı (ama çok farklı nedenlerle) almış olabilirler.